屯門醫院公布一宗醫療風險警示事件

　　屯門醫院發言人今日（五月十四日）就一宗醫療風險警示事件作以下公布：
　　 
　　一名患有慢阻肺病及高血脂等長期病患的75歲男病人，五月六日因慢阻肺病情況惡化入住本院內科及老人科病房，病人其後因急性冠心病引發心肌梗塞，獲安排於五月十一日接受經皮冠狀動脈介入治療（俗稱「通波仔」手術）。
　　 
　　在手術期間，病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現，醫護人員立即檢查血壓監測裝置等連接設備，未發現異常，病人當時情況穩定；醫護人員經臨床評估後繼續進行手術，並持續監測連接設備及病人情況。約30分鐘後，醫護人員再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡，病人隨後心跳減慢及血壓驟降，醫護人員隨即為病人急救，惟病人情況持續惡化，並於同日離世。
　　 
　　醫護人員經初步檢視手術流程及檢查手術設備後，發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。一般而言，用於經皮冠狀動脈介入治療的各條導管、接口等設備應為完全密封，以防止微小氣泡進入血管。
　　 
　　本院對病人離世感到非常難過，已與病人家屬會面，詳細解釋事件及致以深切慰問。院方會與家屬保持緊密溝通及提供適切協助。
　　 
　　院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件，並會成立根源分析委員會作詳細調查，調查範圍涵蓋相關設備、程序流程、操作，以及其他可能與事件相關之因素，於八星期內完成報告並提出改善建議。本院已就事件通報相關設備的供應商及衞生署跟進，有關個案已轉交死因裁判官跟進。
 
　　根源分析委員會成員名單如下︰
 
主席
陳穎思醫生
瑪麗醫院內科副部門主管
 
成員
池翠怡
屯門醫院內科及老人科部門運作經理
 
張偉文醫生
醫院管理局總辦事處總行政經理（病人安全及風險管理）
 
譚利華醫生
廣華醫院及東華三院黃大仙醫院內科及老人科部門主管
 
黃子榮醫生
博愛醫院及天水圍醫院內科及老人科顧問醫生
 
王偉民
香港腎臟基金會副主席
 
姚秀芝
新界東醫院聯網心臟科顧問護師