基督教聯合醫院發言人今日（七月二十五日）公布一宗涉及置入鼻胃喉程序事件的根源分析報告︰
本院一名耳鼻喉科病人於五月二十六日接受手術期間，獲安排置入鼻胃喉供手術後輸注藥物及營養奶。病人手術後入住深切治療科病房接受緊密監察，並獲安排X光檢查確認鼻胃喉位置，惟醫生其後未有檢視有關X光影像。護士其後為病人進行胃液酸鹼值測試後，按照所得讀數及既定準則，並跟從醫生指示用鼻胃喉為病人輸注藥物及營養奶。醫護人員隨後再為病人檢查時，懷疑鼻胃喉位置偏離，隨即停止輸注及移除鼻胃喉。有關病人臨床情況持續改善，已於六月底出院。
本院於五月三十日公布事件及成立根源分析委員會展開調查。委員會經調查後認為，導致今次事件的主要原因是深切治療科缺乏一套閉環機制，確保在病人進行鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置。
委員會認為事件亦涉及其他因素，包括臨床交接程序中，未有涵蓋X光影像的檢視情況，導致交接的醫療團隊均未有察覺X光影像沒有被檢視；缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像；此外，病人胃液樣本的酸鹼值讀數與胃液的酸鹼值吻合，亦令醫護人員誤以為鼻胃喉被置入正確位置。
委員會提出以下改善建議：
1. 於深切治療科設立閉環機制，提示醫護人員為病人進行鼻胃喉輸注前必須檢視X光影像以確認喉管位置；
2. 將檢視X光影像列為臨床交接及術後早期檢查清單的恆常項目，確保為深切治療科病人輸注前以X光影像確認鼻胃喉位置；
3. 在深切治療科的電子臨床資訊系統中，加入確認鼻胃喉位置作為標準化紀錄；
4. 檢視及更新相關護理臨床指引；及
5. 安排深切治療科醫護人員參與優化醫療團隊管理模擬訓練，加強溝通、團隊合作、情境意識及決策。
本院會跟進及落實執行有關建議，並已聯絡病人及家屬解釋調查結果，再次向他們致歉，醫院病人關係組會繼續為家屬提供所需協助。
本院已向醫院管理局（醫管局）總辦事處呈交報告，謹向根源分析委員會所有成員致謝，委員會名單如下︰
主席：
葉淬華醫生
醫管局九龍東醫院聯網服務總監（質素及安全）
成員：
陳家興醫生
將軍澳醫院深切治療科顧問醫生
鄭正禧醫生
醫管局九龍東醫院聯網副服務總監（質素及安全）
張偉文醫生
醫管局總辦事處質素及安全部總行政經理（病人安全及風險管理）
鍾駿傑醫生
瑪麗醫院耳鼻喉科部門主管（代替王維揚醫生）
何嘉文
威爾斯親王醫院深切治療科部門運作經理
梁樂文
醫管局九龍東醫院聯網護理總經理
吳榮耀醫生
伊利沙伯醫院深切治療科部門主管
