香港兒童醫院發言人今日（六月二十六日）公布早前一宗涉及病人呼吸機喉管暫時脫離，病人出現心臟驟停事件的根源分析報告︰
一名六歲男童因自身罕見疾病，於二○二五年十二月二十四日入住本院。病人於今年三月二十五日接受一項全身麻醉的介入程序，過程順利。病人術後按計劃轉往兒童深切治療部接受呼吸機支援治療。三月二十六日早上七時二十九分，一名護士發現病人心臟驟停，醫護人員立即為病人急救，同時發現病人氣管插管的連接頭脫離，遂隨即重新接駁喉管。經急救後，病人於早上七時三十六分回復心跳。院方事後檢視病人的臨床監察儀器紀錄，顯示病人在早上七時二十分開始心臟驟停。
本院非常重視事件，已於三月二十八日公布事件，並成立根源分析委員會詳細調查事件，總結事件是由以下因素共同導致：
- 負責照顧該名病人的護士離開病人床邊，進行核對藥物工作，但離開前沒有與其他護士臨床交接，護士當時所在的位置亦超出醫療儀器及監察儀警報的可聽範圍；及
- 兒童深切治療部的病人安全措施，包括醫療儀器及監察儀警報的音量設定標準、臨床交接及指定護士夥伴協作等安排有欠完善，未能顧及職員出現「警報疲勞」現象。
根源分析委員會提出以下改善建議：
- 制定清晰內部政策，明確界定兒童深切治療部護士的核心工作範圍、臨床交接安排，及指定護士夥伴制度，確保護士離開照顧的病人床邊前，必須互補崗位及正式交接；
- 確保護士在接更後的指定時間內完成病人情況評估及臨床記錄；
- 加強全體員工的警報管理培訓，以妥善應對警報，及減少「警報疲勞」；
- 加強定期檢查床邊及中央監察儀，確保警報音量清晰可聽，以及顯示功能運作正常；
- 提供優化醫療團隊管理訓練，改善職員之間的合作、溝通及臨床決策，從而提升病人安全。
本院接納報告建議，並已開始推行各項重要改善措施，包括加強職員在床邊互相替補、交接安排及儀器安全檢查（包括警報音量設定），亦會繼續執行其他跟進項目，進一步提升病人安全。
本院已向病人家長解釋報告內容，並向他們衷心致歉。院方會與他們保持密切溝通，提供一切所需協助。病人目前仍然於兒童深切治療部留醫，情況嚴重。醫療團隊會繼續緊密監察其臨床情況，提供適切治療。
本院正按既定人力資源政策對相關員工作出跟進，包括在需要時採取適當紀律行動。
本院已向醫院管理局總辦事處呈交報告，謹向根源分析委員會主席及成員致謝，委員會名單如下：
主席：
冼藝泉醫生
雅麗氏何妙齡那打素醫院及大埔醫院行政總監
成員：
周展盈醫生
瑪麗醫院兒童及青少年科顧問醫生
簡倩虹女士
瑪麗醫院兒童及青少年科顧問護師
張偉文醫生
醫院管理局總辦事處總行政經理（病人安全及風險管理）
陳碧姬醫生
九龍中醫院聯網服務總監（質素及安全）
陳日東醫生
廣華醫院兒童及青少年科副部門主管
黃卓凝醫生
香港兒童醫院質素及安全副統籌
